定期健診専用の予約希望フォーム

ご予約

以下の定期健診の予約希望いただけます。
必要事項をご記入いただき「送信」ボタンを押してください。

  • ※ご予約は翌診療日から10日目以降の木曜日と祝日を除く平日と土曜日で承ります。
  • ※予約を希望される日で希望の時間に幅を持たせる場合や、この時間までなら可能という希望がある場合は、午前中、または、午後ならいつでも、を選んだ上でフォーム最後にある備考欄に例のように具体的な希望を記載してください。
    例)12:00までに終われるなら時間はいつでも
      10:00~12:00までの間のどこかにしてほしい
      夕方17:00以降で希望
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  • ※WEB予約では、ご入力いただいたご希望の日時に予約が可能かどうかを翌診療日以降にお電話かメールにてご連絡いたします。早い日にちでご予約を取りたい方は、お電話にてご予約を承っておりますので、お気軽にご連絡ください。
  • ※休診日の日曜日、祝日のいずれかの日にWEB予約をご利用になった場合、直近の診療日でのご連絡となります。ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。
  • ※当医院よりご連絡をする際は052-879-2660よりご連絡をいたします。
  • ※医院からの折り返しの電話かメールでご予約は確定します。
  • ※なお、3診療日を過ぎても折り返しの電話がない場合は恐れ入りますが【直接お電話】をくださいますようお願いします。
  • ※予約希望日時を送信するとご自身のメールアドレスに「ご予約ありがとうござました。」の自動返信のが届きますが、この自動返信がない場合はメールアドレスの入力を間違えている場合があります。医院に予約が出来ているのか、お手数ですがご連絡をくださいませ。

    診察券番号入力 必須

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    初診・再診 必須

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    来院希望日(第1希望)必須

    来院希望時間(第1希望)必須

    来院希望日(第2希望)必須

    来院希望時間(第2希望)必須

    備考欄


    ※詳細なご希望の日時がございましたら記載をお願いします。